Choroba Alzheimera

Badanie kliniczne CN012-0024

Zaznaczenie odpowiedzi oznacza Tak,
pozostawienie niezaznaczonej odpowiedzi oznacza Nie.

Czy potencjalny uczestnik badania (Ty lub Twój bliski) ma rozpoznanie choroby Alzheimera?

Czy potencjalny uczestnik badania jest w wieku 55-90 lat?

Czy w przebiegu choroby Alzheimera u potencjalnego uczestnika badania występują objawy lub epizody pobudzenia?

Czy potencjalny uczestnik badania w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebył poważny epizod depresyjny?

Czy potencjalny uczestnik badania ma rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej, schizofrenii lub zaburzeń schizoafektywnych?

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

E-mail *

Wiek *

Miasto *

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i mailowy w celu przekazania informacji o badaniu klinicznym oraz przeprowadzenia wstępnej kwalifikacji.

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

M2M Med
ul. Lwowska 34
41-500 Chorzów

Poniedziałek - Piątek: 08:00 - 20:00
Sobota: 09:00 - 13:00

Zobacz jak dojechać