Choroba Leśniowskiego-Crohna

Badanie kliniczne MK-7240-008

Zaznaczenie odpowiedzi oznacza Tak,
pozostawienie niezaznaczonej odpowiedzi oznacza Nie.

Czy masz rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna?

Czy jesteś w wieku 18-80 lat?

Czy stosowałaś/eś w przeszłości leczenie biologiczne?

Czy stosujesz aktualnie sterydy (np. prednizon, budezonid, beklometazon), leki immunosupresyjne (np. metotreksat, merkaptopuryna, azatiopryna)?

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

E-mail *

Wiek *

Miasto *

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i mailowy w celu przekazania informacji o badaniu klinicznym oraz przeprowadzenia wstępnej kwalifikacji.

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

M2M Med
ul. Lwowska 34
41-500 Chorzów

Poniedziałek - Piątek: 08:00 - 20:00
Sobota: 09:00 - 13:00

Zobacz jak dojechać