Choroba afektywna dwubiegunowa - leczenie ambulatoryjne

Badanie kliniczne CN012-0038

Zaznaczenie odpowiedzi oznacza Tak,
pozostawienie niezaznaczonej odpowiedzi oznacza Nie.

Czy jesteś w wieku 18-65 lat (włącznie)?

Czy posiadasz rozpoznanie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I?

Czy aktualnie przyjmujesz leki na chorobę afektywną dwubiegunową?

Czy posiadasz inne diagnozy psychiatryczne?

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

E-mail *

Wiek *

Miasto *

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i mailowy w celu przekazania informacji o badaniu klinicznym oraz przeprowadzenia wstępnej kwalifikacji.

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

M2M Med
ul. Lwowska 34
41-500 Chorzów

Poniedziałek - Piątek: 08:00 - 20:00
Sobota: 09:00 - 13:00

Zobacz jak dojechać